Faculté de Médecine
Module de Gynécologie

Dossier n°2

Mme M., 52 ans, porteuse d’une valve cardiaque mécanique nécessitant untraitement par AVK au long cours, et diabétique de type II sous Glucophage, vous consulte pour bouffées de chaleur invalidantes et prurit vulvaire se majorant lors des rapports.
Ses premières règles sont apparues à l’âge de 12 ans, les cycles étaient réguliers. Les dernières règles datent d’il y a 1 an ½. Elle a eu 3 grossesses normales avec des accouchements par voies basses, le plus gros bébé pesait 4150 g. Elle ne présente pas d’antécédents familiaux hormis un diabète gestationnel chez sa mère. La dernière consultation gynécologique remonte à 5 ans.


1. Décrivez votre examen clinique en précisant ce que vous recherchez. …………...
2. Quels examens para-cliniques à visée gynécologique réalisez-vous en première intention ?Justifiez………………………………………………………………...
3. Quelle est la définition de la ménopause ? Comment se fait le diagnostic ?………
4. Vous lui prescrivez un traitement non hormonal mais elle revient trois mois plus tard car ses bouffées de chaleur sont toujours invalidantes. Vous décidez de lui prescrire un traitement hormonal substitutif. Quelles molécules utilisez-vous ? Quels sont les 2 types de schémas thérapeutiques ? ……………………………………………….
5. Vous avez choisi un schéma continu. Elle revient vous voir 4 ans plus tard pour des métrorragies, alors que le THS est arrêté depuis 2 ans. L’examen clinique est normal. Quel est votre premier diagnostic ? Quels examens complémentaires faites-vous et pourquoi ?Justifiez……………………………………………………………….
6. L’anatomopathologie vous répond : adénocarcinome de l’endomètre bien différencié. Le bilan d’extension est négatif (stade IC de la classification FIGO). Quel traitement proposez-vous à la patiente ?………………………………………………………



Correction du Dossier n°1
QUESTION 1
· Interrogatoire COMPLET (ATCD)(medico-chir, gynécologiques,familiaux), habitus
o PR, cycles, RS,contraception, ATCD ovaire, sein, annexes
o Gestité, parité, accouchement, mode, année, poids BB,HD, prolapsus, IU
· Poids, TA, pouls, taille
· Palpation abdominale recherche une masse abdominale, une défense, une contracture
· Inspection vulvaire
o Sécheresse
o Erythème
o Signes d’irritations : lésions, ulcérations
o prolapsus
· examen au spéculum
o visualisation du col
o métrorragies, leucorrhées
o vagin au retrait du spéculum
l’examen au spéculum permet la réalisation de prélèvements dirigés à visée :
-bactériologiques
-cytologiques : FCV
-biopsiques
· toucher vaginal
o une main abdominale, 2 doigts de l’autre dans le vagin
o col, culs-de-sac latéraux et de Douglas, ovaires, mobilisation utérine,
· examen des seins
o bilatérale et comparatif
o inspection
o palpation
o aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires





QUESTION 2
· un frottis cervicovaginal (dernière consultation gynécologique depuis plus de 3 ans)
· une mammographie : clichés 3 incidences +/- échographie mammaire.

Pour le cancer du sein :
– Une campagne de dépistage organisée dans une population est :
§ Une démarche de santé publique qui doit concerner une population bien définie par des critères d’éligibilité et suffisamment importante. Pour être utile, une campagne de dépis-
tage doit toucher au moins 70% de la population cible, il faut qu’il existe une méthode
pour confirmer le diagnostic lorsque le dépistage est positif, qu’il existe un traitement, et
que la prévalence (proportion de la population avec la maladie) soit suffisamment impor-
tante. Enfin, il existe un bénéfice démontré au dépistage.
Le dépistage spontané individuel est :
– De nature opportuniste, laissé à l'initiative des médecins et orienté en fonction des antécé-
dents ou de facteurs de risque spécifiques.

QUESTION 3
Aménorrhée secondaire définitive
Le diagnostic est :
· clinique principalement :
o Aménorrhée d’au moins 12 mois, précédée d’une période de préménopause.
o Age compatible entre 40 et 55 ans
o +/- associée à des signes climatériques d’hypoestrogénie : bouffées vaso-motrices, sécheresse vaginale, irritabilité, troubles de l’humeur et du sommeil.
Dans les cas simples comme celui de Madame M., il n’est pas nécessaire de réaliser des exa-
mens complémentaires. Le diagnostic de ménopause est clinique chez une femme de cet âge
devant la séquence troubles du cycle puis aménorrhée de plus d’un an.
· Biologique en cas de difficulté diagnostique :
o 17β-œstradiol (E2 ≤ 50 pmol/ml)
o FSH (> 20 mUI/l)

QUESTION 4
- un œstrogène naturel 17b oestradiol par voie orale, percutanée (crème), transcutanée (patch) ou nasale,
- un progestatif par voie orale, de façon à diminuer le risque d’hyperplasie et à fortiori de K de l’endomètre

Schémas :
Ø Séquentiel avec règles : E2 de J1 à J25 du mois et PG au moins 12 jours en 2ème partie de cycle, de J14 à J25 du mois
Ø Continu sans règles : prescription en continu et sans interruption de l’E2 combiné à un PG à demi-dose.

Attention aux CI, indications, et EI du THS !
ne doit pas être prescrit en l’absence de troubles hormonaux,
et il ne sera prescrit que pour une durée limitée (en général 5 ans)
Action sur les troubles climatériques, l’os, CV
Augmente le risque de cancer du sein et de l’endomètre

Contre indications du THS :
§ ATCD K sein et de l’endomètre (K oestrogéno-dépendant)
§ ATCD TE artériels ou veineux
§ Insuff hépatique
§ Tumeur hypophysaire
§ Relatives : HTA, diabète, fibromes, LEAD
Bilan pré-ttt : Gly, chol, mammo
Ordonnance type :
Oestrodose : 1 pression/J du 1er au 25ème jour du cycle .ne pas appliquer sur les seins
Utrogestan 100mg : 1 cp /j du 14 au 25 ème j du mois
Evaluation tolérance et efficacité sur les signes d’hypoestrogénie (sur ou sous dosage)
Dose minimale efficace
Surveillance gynécologique, seins++, bio, mammo annuelle



QUESTION 5
Cancer de l’endomètre
Crase sanguine recherche un surdosage en AVK
Echographie pelvienne :
· Augmentation anormale de l’épaisseur de l’endomètre
· Siège des lésions
· Appréciation du degré d’infiltration du myomètre
· Doppler : vascu anormale
Hystéroscopie diagnostique avec curetage étagé
· Visualisation et localisation d’une tumeur
· Diagnostic histologique avec grade histo-pronostic
TDM abdomino-pelvien après 48 h d’arr^t du Glucophage (CI IRM/ valve cardiaque)
· Bilan d’extension
· Profondeur de l’invasion myométriale
· Atteinte des organes de voisinage
Radiographie thoracique
Echographie hépatique
Bilan d’opérabilité
Mammographie bilatérale

QUESTION 6
Chirurgie première par laparotomie avec :
· Exploration pelvi-abdominale complète (cytologie péritonéale, palpation du péritoine avec biopsie de toutes zones anormales)
· Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
· Lymphadénectomie iliaque externe et primitive bilatérale
Radiothérapie externe pelvienne

Cancer de l’endomètre :
2ème K chez la femme en terme de fréquence, après le sein
pic de prévalence : 59 ans : c’est le cancer de la femme ménopausée !!
Diagnostic souvent précoce , bon pronostic
Symptome le + fréquent : métrorragies post-ménopausiques (/0)

Facteurs de risque : les mêmes que pour le sein
K de « la bonne sœur » , K « hormono-dépendant » /0
§ ATCD fam K endomètre
§ ATCD perso ou fam K sein, ovaire, colon
§ EXPOSITION AUX OESTROGENES :
o Nulliparité, puberté précoce et ménopause tardive, en l’absence absolue ou relative de progestatif), THS, SOPK, obésité(conversion périphérique), Tamoxifène
§ Corrélation avec le diabète et l’HTA
§ Lésion pré-K : Hyperplasie endométriale atypique

DIAGNOSTIC
§ Ex clinique : FCV, biopsie pipelle de Cornier, canule de Nowak
Attention : un résultat négatif n’élimine pas le diagnostic
§ Echographie
§ HSC diagnostique + biopsies dirigées : lésion bourgeonnante, hémorragique
§ Histologie
o ADK dans 80% des cas (rarement adéno-acanthomes (10%),papillaires séreux (2,5%), cellules claires(2,5%), sarcomes (TC), squameux et adéno-squameux
Grade histo-pronostique :
-grade 1 : bien diff, grade 2 : moyennement diff, grade 3
§ IRM pelvienne au mieux ou TDM
§ Bilan d’extension : RT, echo hépatique, +/- cystoscopie, recto-colo
§ Bilan d’opérabilité : score OMS
§ Mammo bilat de dépistage (K hormonodép)
TRAITEMENT
Stade I-II : chirurgie 1ère +/- RT ou curithérapie
Pronostic : fonction de l’âge, tares associées, stade histo pronostique, grade, degré envahissement myomètre, cyto +, gg +
Surveillance clinique, FCV, seins et CI à vie THS


CORRIGE DU DOSSIER N° 2
Question n°1 :
Les arguments en faveur d’une ménopause sont :
– L’âge compatible, entre 40 et 55 ans.
– L’aménorrhée depuis au moins 12 mois, précédée d’une période de préménopause, ici deux
ans de cycles irréguliers.
– Les signes cliniques compatibles avec une carence estrogénique : bouffées de chaleur et
sueurs nocturnes.
Le risque de grossesse est nul une fois que la patiente est ménopausée.

Question n°2 :
Dans les cas simples comme celui de Madame A., il n’est pas nécessaire de réaliser des exa-
mens complémentaires. Le diagnostic de ménopause est clinique chez une femme de cet âge
devant la séquence troubles du cycle puis aménorrhée de plus d’un an.

Question n°3 :
Non, il n’est pas nécessaire de prescrire une ostéo-densitométrie chez Madame A. car nous
allons lui proposer un THS pour ses symptômes climatériques importants.
En l’absence de THS, Madame A. n’a pas d’indication à la prescription d’une ostéodensito-
métrie.

Question n°4 :
Pour le cancer du sein :
– Une campagne de dépistage organisée dans une population est :
*Une démarche de santé publique qui doit concerner une population bien définie par des
critères d’éligibilité et suffisamment importante. Pour être utile, une campagne de dépis-
tage doit toucher au moins 70% de la population cible, il faut qu’il existe une méthode
pour confirmer le diagnostic lorsque le dépistage est positif, qu’il existe un traitement, et
que la prévalence (proportion de la population avec la maladie) soit suffisamment impor-
tante. Enfin, il existe un bénéfice démontré au dépistage.
Le dépistage spontané individuel est :
– De nature opportuniste, laissé à l'initiative des médecins et orienté en fonction des antécé-
dents ou de facteurs de risque spécifiques. Il doit tenir compte des recommandations pro-
fessionnelles si elles existent.

Question n°5 :
C’est le cancer le plus fréquent de la femme et la première cause de mortalité féminine par
cancer avec une incidence de 58/1.000.000 d’habitant en France et 10.800 décès annuels.
Le pronostic est lié au stade de la tumeur au moment du diagnostic : le diagnostic précoce
donne de meilleures chances de guérison.
Les traitements ont fait beaucoup de progrès mais pas suffisamment pour guérir toutes les
femmes qui ont des cancers évolués.
Le cancer du sein est souvent d’évolution lente, permettant d’infléchir son évolution par le
dépistage.
La mammographie, fiable, indolore et d’un coût acceptable, permet de faire le diagnostic de
petits cancers non palpables.
L’efficacité du dépistage sur la mortalité par cancer du sein a été démontrée par des études
randomisées : diminution de 30 % si un nombre suffisant de femmes bénéficient de l’exa-
men.

Question n°6 :
Ménarche précoce.
Pauciparité (un seul enfant) avec première grossesse tardive (32 ans).
Obésité, avec ici une surcharge pondérale (BMI à 28,6), surtout si elle est post-ménopausique.

Question n°7 :
Cette patiente n’a pas d’augmentation du risque de cancer du sein.
Pour la rassurer, nous pouvons lui proposer de débuter le dépistage du cancer du sein par
mammographie deux ans plus tôt, à 48 ans, et une prise en charge diagnostique en cas de
dépistage positif.
Elle pourra intégrer la campagne de dépistage nationale à 50 ans.

Question n°8 :
Dans l’état actuel de nos connaissances, nous pouvons proposer un THS estro-progestatif à
cette patiente pour traiter ses symptômes liés à la carence estrogénique (bouffées de chaleur
et sueurs nocturnes).
Les risques potentiels du THS justifient de ne pas poursuivre le traitement plus de 5 ans car
il existe alors un risque majoré de cancer du sein.

CAS CLINIQUE 1

Mme F. 22 ans, primigeste, se présente aux urgences pour douleurs pelviennes droites et métrorragies minimes à 7 SA. Elle ne prend aucune contraception en raison d’un tabagisme important à 20 cig/j. A l’interrogatoire, on note des nausées, sans trouble du transit associé. Dans ses antécédents, on retrouve une appendicectomie. Sa mère a fait une phlébite compliquée d’embolie pulmonaire il y a 5 ans. Le bilan thrombophilique avait retrouvé chez la mère de Me F une mutation hétérozygote du facteur V de Leiden.

Questions 1 :Quels sont les diagnostics à évoquer devant des métrorragies du 1er trimestre ?

Question 2 : Quels examens para-cliniques demandez-vous ? Justifiez ?

Question 3 : Le bHCG est à 2 500 ui/L ; l’ échographie ne retrouve pas de sac gestationnel intra-utérin, mais une masse latéro-utérine droite et un épanchement intra-péritonéal de faible abondance. Vous posez le diagnostic de GEU Dte. Les constantes sont stables (TA : 125/65 , pouls : 75). Décrivez votre prise en charge immédiate ?Quel traitement lui proposez-vous ?

Question 4 : Quels sont les facteurs de risque de GEU ?

Question 5 : Vers 6 h du matin, votre charmant externe qui a veillé toute la nuit pour bosser son ENC, vous appelle en urgence car la patiente est en état de choc : TA : 7/3 , pouls :120.
Quel est votre diagnostic ? Quelle sera la prise en charge immédiate ? Détaillez

Question 6 : A sa sortie, la patiente vous demande une contraception. Que lui proposez-vous ? Justifiez.

Question 7 : Me F souhaite se marier et vous demande de lui prescrire son bilan pré-nuptial.
Question 8 : 3 ans plus tard, vous revoyez Me F en consultation. Elle s’est mariée juste après l’épisode de GEU et souhaiterait depuis maintenant 2 ans un enfant. Elle fume toujours 20 cig/J. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire à l’issue de cette consultation ?

Question 9 : Le bilan met en évidence une hypofertilité d’origine mixte : tubaire et une oligo-asthénospermie sévère. Une fécondation in vitro est proposée à ce couple. Décrivez les étapes d’une fécondation in vitro.


Corrigé dossier 1

Question 1 : Quels sont les diagnostics à évoquer devant des métrorragies du 1er trimestre ?
Etiologies des métrorragies du 1er trimestre :
§ GEU jusqu’à preuve du contraire ( la GEU : même quand on y pense, on n’y pense pas assez !!)
§ FCS
§ Menace de FC, décollement pole inférieur de l’œuf
§ Môle hydatiforme
§ Lyse d’un jumeau
§ Rétention d’œuf mort
§ Idiopathique
§ Ne pas oublier : lésion traumatique vagin, col, cervicite, néo

Question 2 : Quels examens para-cliniques demandez-vous ? Justifiez ?

§ Bilan biologique : bHCG quantitatif, progestéronémie
o Si taux > 1000 UI/L on peut commencer à voir un sac gestationnel
§ Echographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale
o Signes directs : image latéro-utérine, hématosalpinx ou couronne trophoblastique avec VV et embryon, pfs AC +
o Signes indirects : vacuité utérine (attention pseudo-sac), épanchement du Douglas, hémopéritoine avec sang dans le cul de sac de Morrison
§ Gr Rh, NF, RAI (bilan pré-op), PV, recherche d’IST

Question 3 : Le bHCG est à 2 500 ui/L ; l’échographie ne retrouve pas de sac gestationnel intra-utérin, mais une masse latéro-utérine droite et un épanchemnt intra-péritonéal de faible abondance. Vous posez le diagnostic de GEU Dte. Les constantes sont stables (TA : 125/65 , pouls : 75). Décrivez votre prise en charge immédiate ?Quel traitement lui proposez-vous ?

C’est une urgence thérapeutique
§ Hospitalisation en secteur gynécologique
§ Surveillance TA, pls, douleur, métrorragies
§ Traitement médical après respect des CI et bilan pré-thérapeutique (NFS, plaquettes, iono, urée, créat, bilan hépatique complet) si patiente compliante après infos bénéfices risques :METHOTREXATE : 1 à 1,5 mg/kg en IM

Je vous joins ici en annexe le score de Fernandez pour lequel on se réferre pour le traitement médical.





En moyenne : taux de succès = 80,6 %
Dose unique 75,8 % et nécessité 2ème injection 20 %




§ nécessité surveillance : HCG à 48h puis à J5 puis si décroissance > tx initial, surveillance 1/semaine jusqu’à négativation
§ explications EI, risques échecs et succès : 20% échec avec risque 2ème dose MTX ou ttt chir
§ prévention du risque d’allo-immunisation Rhésus en cas de Rh – par gglobulines anti-D : RHOPHYLACÒ 200 µg , 1 injection IM , à faire dans les 72 h.
§ surveillance EI (nausées, vomissements, aplasie), échec
§ Contraception orale ou locale 3 à 6 mois / tératogénicité MTX
§ Arrêt du tabac



Question 4 : Quels sont les facteurs de risque de GEU ?
§ Infection : chlamydiose pelvienne (infection à bas bruit)
§ Tabac
§ ATCD de GEU, chirurgie tubaire, péritonite
§ DIU, microprogestatifs
§ PMA
§ Endométriose : pelvis gelé





Question 5 : Vers 6 h du matin, votre charmant externe qui a veillé toute la nuit pour bosser son ENC, vous appelle en urgence car la patiente est en état de choc : TA : 7/3 , pouls :120.
Quel est votre diagnostic ? Quelle sera la prise en charge immédiate ? Détaillez

GEU ROMPUE = URGENCE VITALE
§ Mesures de réanimation : mise en place de 1 à 2 VVP de bon calibre, remplissage par macromolécules, réservation CGR, O2
§ Chirurgie en urgence
o Laparotomie si état de choc
o Cœlioscopie si l’état hémodynamique le permet
o TTT conservateur avec salpingotomie Dte (dans ce cas contrôle décroissance des bHCG)et aspiration de la grossesse
o Ttt radical : salpingectomie Dte

Question 6 : A sa sortie, la patiente vous demande une contraception. Que lui proposez-vous ? Justifiez.
§ En raison du tabagisme et des ATCD TE familiaux, CI aux oestroprogestatifs
§ Microprogestatifs : MICROVALÒ ou CERAZETTEÒ : 1 cp /j 28 jours en continu, à heure fixe, en expliquant le risque majoré de GEU
§ contraception locale : préservatifs, spermicides
§ CI aux DIU (nullipare et fdr GEU)
§ Arrêt du tabac
§ +/- bilan thrombophilie

Question 7 : Me F souhaite se marier et vous demande de lui prescrire son bilan pré-nuptial.
§ Définition : examen donnant lieu à un certificat obligatoire pour le mariage civil, institué par le régime de Vichy et réglementé par les articles 63 du Code civil français et L153 du code de santé publique.
§ Il est rempli par un médecin, en deux exemplaires, après deux consultations médicales séparés et des examens biologiques.
§ Son objectif est triple : un bilan médical, la prévention obstétricale et l'information des futurs époux (grossesse, contraception, maladies sexuellement transmissibles, hygiène de vie).
Pour les femmes dont l’âge est inférieur à 50 ans, il doit demander les examens biologiques suivants :
§ dépistage de la rubéole, toxoplasmose, groupe sanguin, rhésus, recherche d’anticorps irréguliers, s’il existe une possibilité d’immunisation ou si la femme a été précédemment transfusée.
§ A noter que le dépistage de la syphilis n’est plus obligatoire lors de cet examen. Il conserve cependant toute sa valeur dans le cadre du dépistage individuel., avec le dépistage des IST : VIH, VHC, HEP B +/- vaccination hep B
§ Vaccination anti-rubéoleuse est systématiquement proposée si la femme n’est pas immunisée.


§ Suppression à venir :
Le conseil des ministres du 12 juillet 2006 a autorisé le ministre du budget de l’etat J.F Copé à présenter un projet de loi de simplification du droit, envisageant notamment pour les particuliers la suppression du certificat prénuptial. Cette loi a fait l’objet d’une proposition de loi que l’assemblée nationale a mis à l’ordre du jour de la session parlementaire du 9 octobre 2007.

Question 8 : 3 ans plus tard, vous revoyez Me F en consultation. Elle s’est mariée juste après l’épisode de GEU et souhaiterait depuis maintenant 2 ans un enfant. Elle fume toujours 20 cig/J. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire à l’issue de cette consultation ?

Chez la femme :
– fréquence cardiaque, pression artérielle, température
– poids
– hirsutisme
– galactorrhée
– masse abdominale
– examen gynécologique :
* imprégnation oestrogénique des muqueuses (trophicité)
* au spéculum : aspect de la glaire cervicale, aspect de l’orifice externe du col
* au toucher vaginal : masse pelvienne

Chez l’homme
– examen testiculaire : volume
– position des testicules, hydrocèle, varicocèle, cicatrice
– aspect évocateur de syndrome de Klinefelter
Quels examens complémentaires allez-vous prescrire
§ Chez la femme :
– bilan hormonal féminin :
*LH
*FSH
*oestradiol
*prolactine
– test post-coïtal de Hühner
– hystérosalpingographie
– échographie pelvienne
– courbe de température

§ Chez l’homme :
– spermogramme
– avec spermocytogramme et spermoculture

Pour les deux personnes : bilan infectieux
– VIH, VHC, VHB, TPHA-VDRL
– prélèvement vaginal et urétral (chlamydiae et mycoplasme)
– ECBU
Question 9 : Le bilan met en évidence une hypofertilité d’origine mixte : tubaire et une oligo-asthénospermie sévère. Une fécondation in vitro est proposée à ce couple. Décrivez les étapes d’une fécondation in vitro.

§ Blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire par analogues ou antagonistes de la GnRH.
§ Stimulation ovarienne multifolliculaire
§ Monitorage du développement folliculaire échographique et biologique
§ Déclenchement de l’ovulation lorsque les follicules sont matures par hormone chorionique gonadotrophique
§ Ponction folliculaire (ovocytaire ) échoguidée, par voie vaginale
§ Mise en culture des ovocytes
§ Le même jour : Recueil de sperme et préparation du sperme
§ Fécondation in vitro classique ou micro-injection de spermatozoïdes dans l’ovocyte
§ Après 48 à 72 h de culture : transfert d’1 ou 2 embryons par cathéter trans-cervical
§ Traitement oral ou vaginal par progestérone naturelle : UTROGESTANÒ 100 à 200 mg pour soutenir le corps jaune ou la phase lutéale.
§ Dosage de bêta HCG vers J12
§ Echographie pelvienne à 5 semaines en cas de bHCG positif : datation grossesse, éliminer une GEU.

CAS CLINIQUE 1

Mme F. 22 ans, primigeste, se présente aux urgences pour douleurs pelviennes droites et métrorragies minimes à 7 SA. Elle ne prend aucune contraception en raison d’un tabagisme important à 20 cig/j. A l’interrogatoire, on note des nausées, sans trouble du transit associé. Dans ses antécédents, on retrouve une appendicectomie. Sa mère a fait une phlébite compliquée d’embolie pulmonaire il y a 5 ans. Le bilan thrombophilique avait retrouvé chez la mère de Me F une mutation hétérozygote du facteur V de Leiden.

Questions 1 :Quels sont les diagnostics à évoquer devant des métrorragies du 1er trimestre ?

Question 2 : Quels examens para-cliniques demandez-vous ? Justifiez ?

Question 3 : Le bHCG est à 2 500 ui/L ; l’ échographie ne retrouve pas de sac gestationnel intra-utérin, mais une masse latéro-utérine droite et un épanchement intra-péritonéal de faible abondance. Vous posez le diagnostic de GEU Dte. Les constantes sont stables (TA : 125/65 , pouls : 75). Décrivez votre prise en charge immédiate ?Quel traitement lui proposez-vous ?

Question 4 : Quels sont les facteurs de risque de GEU ?

Question 5 : Vers 6 h du matin, votre charmant externe qui a veillé toute la nuit pour bosser son ENC, vous appelle en urgence car la patiente est en état de choc : TA : 7/3 , pouls :120.
Quel est votre diagnostic ? Quelle sera la prise en charge immédiate ? Détaillez

Question 6 : A sa sortie, la patiente vous demande une contraception. Que lui proposez-vous ? Justifiez.

Question 7 : Me F souhaite se marier et vous demande de lui prescrire son bilan pré-nuptial.
Question 8 : 3 ans plus tard, vous revoyez Me F en consultation. Elle s’est mariée juste après l’épisode de GEU et souhaiterait depuis maintenant 2 ans un enfant. Elle fume toujours 20 cig/J. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire à l’issue de cette consultation ?

Question 9 : Le bilan met en évidence une hypofertilité d’origine mixte : tubaire et une oligo-asthénospermie sévère. Une fécondation in vitro est proposée à ce couple. Décrivez les étapes d’une fécondation in vitro.


Corrigé dossier 1

Question 1 : Quels sont les diagnostics à évoquer devant des métrorragies du 1er trimestre ?
Etiologies des métrorragies du 1er trimestre :
§ GEU jusqu’à preuve du contraire ( la GEU : même quand on y pense, on n’y pense pas assez !!)
§ FCS
§ Menace de FC, décollement pole inférieur de l’œuf
§ Môle hydatiforme
§ Lyse d’un jumeau
§ Rétention d’œuf mort
§ Idiopathique
§ Ne pas oublier : lésion traumatique vagin, col, cervicite, néo

Question 2 : Quels examens para-cliniques demandez-vous ? Justifiez ?

§ Bilan biologique : bHCG quantitatif, progestéronémie
o Si taux > 1000 UI/L on peut commencer à voir un sac gestationnel
§ Echographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale
o Signes directs : image latéro-utérine, hématosalpinx ou couronne trophoblastique avec VV et embryon, pfs AC +
o Signes indirects : vacuité utérine (attention pseudo-sac), épanchement du Douglas, hémopéritoine avec sang dans le cul de sac de Morrison
§ Gr Rh, NF, RAI (bilan pré-op), PV, recherche d’IST

Question 3 : Le bHCG est à 2 500 ui/L ; l’échographie ne retrouve pas de sac gestationnel intra-utérin, mais une masse latéro-utérine droite et un épanchemnt intra-péritonéal de faible abondance. Vous posez le diagnostic de GEU Dte. Les constantes sont stables (TA : 125/65 , pouls : 75). Décrivez votre prise en charge immédiate ?Quel traitement lui proposez-vous ?

C’est une urgence thérapeutique
§ Hospitalisation en secteur gynécologique
§ Surveillance TA, pls, douleur, métrorragies
§ Traitement médical après respect des CI et bilan pré-thérapeutique (NFS, plaquettes, iono, urée, créat, bilan hépatique complet) si patiente compliante après infos bénéfices risques :METHOTREXATE : 1 à 1,5 mg/kg en IM

Je vous joins ici en annexe le score de Fernandez pour lequel on se réferre pour le traitement médical.





En moyenne : taux de succès = 80,6 %
Dose unique 75,8 % et nécessité 2ème injection 20 %




§ nécessité surveillance : HCG à 48h puis à J5 puis si décroissance > tx initial, surveillance 1/semaine jusqu’à négativation
§ explications EI, risques échecs et succès : 20% échec avec risque 2ème dose MTX ou ttt chir
§ prévention du risque d’allo-immunisation Rhésus en cas de Rh – par gglobulines anti-D : RHOPHYLACÒ 200 µg , 1 injection IM , à faire dans les 72 h.
§ surveillance EI (nausées, vomissements, aplasie), échec
§ Contraception orale ou locale 3 à 6 mois / tératogénicité MTX
§ Arrêt du tabac



Question 4 : Quels sont les facteurs de risque de GEU ?
§ Infection : chlamydiose pelvienne (infection à bas bruit)
§ Tabac
§ ATCD de GEU, chirurgie tubaire, péritonite
§ DIU, microprogestatifs
§ PMA
§ Endométriose : pelvis gelé





Question 5 : Vers 6 h du matin, votre charmant externe qui a veillé toute la nuit pour bosser son ENC, vous appelle en urgence car la patiente est en état de choc : TA : 7/3 , pouls :120.
Quel est votre diagnostic ? Quelle sera la prise en charge immédiate ? Détaillez

GEU ROMPUE = URGENCE VITALE
§ Mesures de réanimation : mise en place de 1 à 2 VVP de bon calibre, remplissage par macromolécules, réservation CGR, O2
§ Chirurgie en urgence
o Laparotomie si état de choc
o Cœlioscopie si l’état hémodynamique le permet
o TTT conservateur avec salpingotomie Dte (dans ce cas contrôle décroissance des bHCG)et aspiration de la grossesse
o Ttt radical : salpingectomie Dte

Question 6 : A sa sortie, la patiente vous demande une contraception. Que lui proposez-vous ? Justifiez.
§ En raison du tabagisme et des ATCD TE familiaux, CI aux oestroprogestatifs
§ Microprogestatifs : MICROVALÒ ou CERAZETTEÒ : 1 cp /j 28 jours en continu, à heure fixe, en expliquant le risque majoré de GEU
§ contraception locale : préservatifs, spermicides
§ CI aux DIU (nullipare et fdr GEU)
§ Arrêt du tabac
§ +/- bilan thrombophilie

Question 7 : Me F souhaite se marier et vous demande de lui prescrire son bilan pré-nuptial.
§ Définition : examen donnant lieu à un certificat obligatoire pour le mariage civil, institué par le régime de Vichy et réglementé par les articles 63 du Code civil français et L153 du code de santé publique.
§ Il est rempli par un médecin, en deux exemplaires, après deux consultations médicales séparés et des examens biologiques.
§ Son objectif est triple : un bilan médical, la prévention obstétricale et l'information des futurs époux (grossesse, contraception, maladies sexuellement transmissibles, hygiène de vie).
Pour les femmes dont l’âge est inférieur à 50 ans, il doit demander les examens biologiques suivants :
§ dépistage de la rubéole, toxoplasmose, groupe sanguin, rhésus, recherche d’anticorps irréguliers, s’il existe une possibilité d’immunisation ou si la femme a été précédemment transfusée.
§ A noter que le dépistage de la syphilis n’est plus obligatoire lors de cet examen. Il conserve cependant toute sa valeur dans le cadre du dépistage individuel., avec le dépistage des IST : VIH, VHC, HEP B +/- vaccination hep B
§ Vaccination anti-rubéoleuse est systématiquement proposée si la femme n’est pas immunisée.


§ Suppression à venir :
Le conseil des ministres du 12 juillet 2006 a autorisé le ministre du budget de l’etat J.F Copé à présenter un projet de loi de simplification du droit, envisageant notamment pour les particuliers la suppression du certificat prénuptial. Cette loi a fait l’objet d’une proposition de loi que l’assemblée nationale a mis à l’ordre du jour de la session parlementaire du 9 octobre 2007.

Question 8 : 3 ans plus tard, vous revoyez Me F en consultation. Elle s’est mariée juste après l’épisode de GEU et souhaiterait depuis maintenant 2 ans un enfant. Elle fume toujours 20 cig/J. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire à l’issue de cette consultation ?

Chez la femme :
– fréquence cardiaque, pression artérielle, température
– poids
– hirsutisme
– galactorrhée
– masse abdominale
– examen gynécologique :
* imprégnation oestrogénique des muqueuses (trophicité)
* au spéculum : aspect de la glaire cervicale, aspect de l’orifice externe du col
* au toucher vaginal : masse pelvienne

Chez l’homme
– examen testiculaire : volume
– position des testicules, hydrocèle, varicocèle, cicatrice
– aspect évocateur de syndrome de Klinefelter
Quels examens complémentaires allez-vous prescrire
§ Chez la femme :
– bilan hormonal féminin :
*LH
*FSH
*oestradiol
*prolactine
– test post-coïtal de Hühner
– hystérosalpingographie
– échographie pelvienne
– courbe de température

§ Chez l’homme :
– spermogramme
– avec spermocytogramme et spermoculture

Pour les deux personnes : bilan infectieux
– VIH, VHC, VHB, TPHA-VDRL
– prélèvement vaginal et urétral (chlamydiae et mycoplasme)
– ECBU
Question 9 : Le bilan met en évidence une hypofertilité d’origine mixte : tubaire et une oligo-asthénospermie sévère. Une fécondation in vitro est proposée à ce couple. Décrivez les étapes d’une fécondation in vitro.

§ Blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire par analogues ou antagonistes de la GnRH.
§ Stimulation ovarienne multifolliculaire
§ Monitorage du développement folliculaire échographique et biologique
§ Déclenchement de l’ovulation lorsque les follicules sont matures par hormone chorionique gonadotrophique
§ Ponction folliculaire (ovocytaire ) échoguidée, par voie vaginale
§ Mise en culture des ovocytes
§ Le même jour : Recueil de sperme et préparation du sperme
§ Fécondation in vitro classique ou micro-injection de spermatozoïdes dans l’ovocyte
§ Après 48 à 72 h de culture : transfert d’1 ou 2 embryons par cathéter trans-cervical
§ Traitement oral ou vaginal par progestérone naturelle : UTROGESTANÒ 100 à 200 mg pour soutenir le corps jaune ou la phase lutéale.
§ Dosage de bêta HCG vers J12
§ Echographie pelvienne à 5 semaines en cas de bHCG positif : datation grossesse, éliminer une GEU.

Cas clinique 1 :
Le 15 novembre 2007, Britney, 22 ans, se présente aux urgences de la maternité en raison de céphalées. Elle est enceinte mais n’a pas eu le temps de faire suivre sa grossesse jusque là. Elle se dit fatiguée et elle a pris 5 kg en 3 jours. Dans ces antécédents on note :
Taille 150 cm, poids habituel 45 kg. Elle n’a pas d’antécédent médico-chirurgicaux particuliers. Elle fume 1 paquet par jour et il lui arrive de boire un verre ou deux de temps en temps. Elle est femme de ménage. Elle vit seule avec son enfant de 5 ans (né par césarienne du fait d’une anomalie du rythme cardiaque en cours de travail. 2kg100 à 39 SA).
Elle a fait une fausse couche à 6 SA et une autre à 15 SA. Elle a eu une grossesse extra utérine et une IVG. Ses cycles sont habituellement réguliers. Elle se souvient précisément de la date de ses dernières règles qui datent du 15 avril 2007. Son poids est de 53 kg. Sa hauteur utérine est de 22 cm et au palper, l’utérus est un peu dur par intermittence. Le toucher vaginal permet de retrouver un col postérieur, fermé et paraît un peu court.


Question 1 : Quelle est la parité et la gestité de la patiente ? Quel est l’âge gestationnel de la grossesse ?
Question 2 : Quels sont les facteurs de risque de pathologies gravidiques présentés par cette patiente ?
Question 3 : Quels sont les risques de la consommation d’alcool et de tabac au cours de la grossesse ?
Question 4 : Quels éléments cliniques recherchez-vous pour faire le diagnostic et juger de la gravité de la pathologie ?
Question 5 : Quels examens complémentaires demandez-vous par ordre de priorité et pourquoi ?
Question 6 : On confirme une Pré éclampsie sévère avec un retard de croissance associé ? Quelle prise en charge proposez-vous ?
Question 7 : Quelques heures plus tard des saignement noirâtres apparaissent. L’utérus est contracté sans relâchement. Les battements du cœur sont perçus. Quels diagnostics doivent être évoqués et lequel vous apparaît le plus probable ? Ce dernier est retenu : quelle est votre conduite à tenir ?
Question 8 : Quelle prise en charge préconisez-vous pour la grossesse suivante ?

Correction :
Question 1 : Quelle est la parité et la gestité de la patiente ? Quel est l’âge gestationnel de la grossesse ?
•Sixième geste, primipare :
–Gestité (nombre de grossesses) :
•2 Fausses couches
•1 grossesse extra utérine
•1 IVG
•1 accouchement
•Grossesse en cours
–Parité (Nombre d’accouchements) : 1
•Age gestationnel : 30 SA
–Conception = DR + 14 jours soit 29 avril
–7 mois (32 SA) le 29 novembre (Dc 15/11=30SA)

Question 2 : Quels sont les facteurs de risque de pathologies gravidiques présentés par cette patiente ?
•Prématurité :
–Antécédent de Fausse couche et IVG
–Travail pénible
–Enfant à charge ; mére isolée
–Bas niveau socio-économique
–Tabac
•Recherche de toxiques, anémie
•Retard de croissance intra utérin (insuffisance placentaire) :
–Antécédent de RCIU
–Tabac, alcool, recherche d’autre toxique
–Bas niveau socio économique
–Pré éclampsie (insuffisance placentaire)
–Recherche d’un anti phospholipide serait nécessaire du fait de l’antécédent de FC après 12 SA
–Poids : dénutrition ?
–Taille de la mère
•Recherche de toxiques, anémie
Question 3 : Quels sont les risques de la consommation d’alcool et de tabac au cours de la grossesse ?
Le tabac augmente les risques de:
•grossesse extra utérine X 2
•Avortement spontané X 2
•Accouchement prématuré X 2
•Rupture prématuré des membranes X 3
•Retard de croissance intra utérin
•Placenta praevia, Hématome rétroplacentaire X 2
•MFIU
–Risque néonatal
•Augmentation du risque de mort subite X 2
•Infections respiratoire et asthme
•Le sevrage tabagique est à encourager quel que soit l’âge gestationnel (consultation de tabacologie)
–L’alcool est responsable de:
•Retard mental (proportionnel à la dose) : démontré à partir de 3 verres par jour et probablement moins. Intoxication aigüe transitoire (> 5 verres) également dangereuse.
•Retard de croissance intra utérin harmonieux : L’importance est fonction de la dose ingérée. Touche le poids, la taille et le périmètre crânien (reflet de l’insuffisance du développement cérébral, corrélé au retard mental)
•Dysmorphie faciale (fentes palpébrales rétrécies anti mongoloïdes, bosse tissulaire entre les sourcils) ensellure nasale excessive, nez recourbé, narines antéversés, philtrum long et bombant « en verre de montre », lèvre supérieure mince, convexe, micrognatisme, oreille basse et décollées, bord supérieur horizontal
•Malformations congénitales
•Anomalies neuro comportementales : syndrome de sevrage, retard d’acquisitions, instabilité psychomatrice, retard intellectuel

Question 4 : Quels éléments cliniques recherchez-vous pour faire le diagnostic et juger de la gravité de la pathologie ?
–SF :
•Mouvements actifs foetaux
•Autres signes fonctionnels d’hypertension (phosphènes, accouphènes)
•Barre épigastrique
•Préciser contractions : fréquence, durée, intensité
–SP :
•Tension artérielle : anormale
–systolique ³ 140 mm hg, diastolique ³ 90 mm hg
–Gravité si systolique ³ 160 mm hg, diastolique ³ 110 mm hg
•Aggravation brutale d’oedemes (OMI prenant le godet, signe de la bague, bouffisure du visage)
•Réflexe ostéo tendineux (vifs et polycinétiques)

Question 5 : Quels examens complémentaires demandez-vous par ordre de priorité et pourquoi ?
–+ important : Albuninurie (bandelette, urine de 24h) :
•significative au dessus de 0.3 gr/l ou 1 +
•Au dessus de 3 gr/l = Pré eclampsie sévère
–Biologie :
•NFplaquettes, TGO, TGP : recherche d’un HELLP syndrome
•Uricémie (hyperuricémie corrélée à la gravité)
•Créatinine (recherche d’une atteinte rénale)
•TP, TCA (trouble de la coagulation, ACC)
•GS sauf carte à jour avec deux determinations
•RAI et identification si positif
•rubéole, toxoplasmose en l’absence de résultat antérieur
•VDRL-TPHA,HIV, HVC, Ag Hbs
•glycosurie
•Recherche de toxique urinaire
–Enregistrement du RCF fœtal
–Echographie :
• Biométrie fœtale (recherche de RCIU)
• Doppler des artères utérines, ombilical et cérébral (signes d’insuffisance placentaire et d’hypoxie fœtale)
• Score biophysique : Oligoamnios, diminution des mouvements fœtaux
• Echographie du col

Question 6 : On confirme une Pré éclampsie sévère avec un retard de croissance associé ? Quelle prise en charge proposez-vous ?
–Transfert maternofoetal dans un centre de niveau adapté (niveau 3 < 32 SA) et hospitalisation en urgence (traitement étiologique = extraction par césarienne)
–Traitements :
•VVP
•Maturation pulmonaire par corticoïdes :
–Bétaméthasone 12 mg/24h * 2
•Repos au lit en décubitus latéral gauche
•Si TA supérieure à 160/110 : traitement anti hypertenseur IV :
–Inhibiteurs calciques : NICARDIPINE (Loxen)
–Vasodilatateur : DIHYDRALAZINE (Népressol)
–Anti hypertenseur centraux : CLONIDINE (Catapressan), aMETHYLDOPA (ALDOMET)
–bbloquant : LABETOLOL (Trandate + a) ATENOLOL (Tenormine)
•Si ROT vifs : Sulfate de magnésie en prévention de l’éclampsie (sans associer à un inhibiteur calcique)•Remplissage vasculaire (Ringer Lactate 1000 à 1500 ml/24 h) en surveillant entrée sortie.
•Port de bas de contention
–Surveillance :
•Clinique : prise de tension régulière, signes fonctionnels de gravité, poids/j, diurèse
•Biologique : NF plaquette, transaminases, TP, TCA, fibrinogène, D-dimères, créatinine, uricémie, LDH, Bilirubine, Haptoglobine, Schizocytes, protéinurie des 24h
•Fœtus : RCF (minimun une fois/jour. Jusqu’à 3 fois)
•Doppler et échographie : Idem précédemment
–Tentative de gagner au minimum 48 heures avant extraction

Question 7 : Quelques heures plus tard des saignement noirâtres apparaissent. L’utérus est contracté sans relâchement. Les battements du cœur sont perçus. Quels diagnostics doivent être évoqués et lequel vous apparaît le plus probable ? Ce dernier est retenu : quelle est votre conduite à tenir ?
–Hématome rétroplacentaire, hématome décidual, Placenta praevia, rupture utérine, benkiser
–diagnostic retenu : HRP car : contexte, ventre de bois, noiratre–Extraction par césarienne en extrême urgence
–Contrôle du bilan biologique à la recherche d’une CIVD
•
Question 8 : Quelle prise en charge préconisez-vous pour la grossesse suivante ?
–3 mois après l’accouchement :
•bilan vasculo rénal complet
•Recherche d’un anti phospholipides ( si positifs : à confirmer après 12 semaines) , anticorps anti nucléaire, thrombophilies (antithrombine, proteine C, protéine S, résistance proteine C activée
–Grossesse suivante : risque de récidive (20-25 %)
•Arrêt du tabac ou autres toxiques
•Traitement préventif à faible dose par aspirine 100 mg dès 12 SA et jusqu’à 35 SA
•Dès à 5 mois : Doppler des artères utérines + Surveillance rapprochée